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交通事故中,非医保用药保险公司是否有权不承担?

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交通事故中,非医保用药保险公司是否有权不承担?

发布日期:2016-04-12 08:13 来源:http://www.push-lawyer.com 点击:

叶某、戚某夫妻二人,来昆山工作定居,并购买汽车一辆作为上下班代步之用。某日,叶某驾驶汽车下班回家,在途中与一辆电动自行车相撞,坐在电动车后座上的任某受伤腿部骨折,经鉴定构成十级伤残。经交警部门判定,叶某对该起事故负主要责任,电动车驾驶员负次要责任,任某作为乘客无责任。事故发生后,叶某垫付了三万余元的医药费。

  其后,任某起诉叶某夫妻以及保险公司至法院,要求赔偿损失总计三十万元。电动车驾驶员也负有责任,但由于其与任某系朋友,任某放弃了对电动车驾驶员的赔偿。

  叶某原本认为,自己的车辆有保险(包括交强险和20万元的第三者责任险),虽然保额不算很高,但对于这起事故而言,也勉强够用了。既然如此,所有的赔偿理当由保险公司承担,自己无需再出钱了。自己已经垫付的三万元医药费,也应该拿回来,至少拿回一部分。

  然而上了法庭,形势发展让叶某大大出乎意料。

  经法院两次开庭,昆山律师各方的争议焦点集中在“非医保部分医药费应当由谁来承担”这个问题上。任某在整个治疗过程中,共计花费19万元医药费用,其中有8万多元的药品、花费,不属于国家医保范围之内,或者超出通常标准,例如进口钢板、VIP病房等等。保险公司认为:根据保险合同约定和保监会规定,保险公司只赔付医保范围之内的合理费用,这些不属于医保范围之内的医药费,保险公司理所当然不承担,应当由叶某夫妻赔付。

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  这样一算,叶某夫妻不但拿不回已经垫付的三万元医药费,反而还要继续赔偿更多。叶某对此当然不服,但保险公司表示保险合同即是如此约定,一切照章办事。法庭的态度亦是明显倾向于此,法官召集双方调解,即是以“叶某夫妻承担非医保部分费用”作为协商基础。

  这笔费用,对于叶某夫妻而言实属不菲,难以负担。叶某左思右想,实在难以接受,后来找到本人,希望委托律师代理本案。

  律师经了解案情后,分析认为:在本案中,保险公司的说法并无道理,非医保部分的用药理当由保险公司承担,与叶某夫妻无关。保险公司所称的“保险合同约定”和“保监会规定”,均不能成为其不承担非医保用药费用的理由。

  于是,律师接受委托,申请再次开庭审理,并提交了详细的代理词,具体阐述本案中的各种细节。最终,法庭认可了我方的答辩,判决保险公司承担全部费用,并且向叶某返回之前垫付的三万余元医药费。

  律师分析:

  在本案中,保险公司拒绝承担“非医保部分”费用,主要的依据有二,其一是保监会的规定,保监会颁布的《机动车交通事故责任强制保险条款》中有相关规定;其二是保险合同,一般来说,所有保险公司的合同中都会有“不属于国家医保范围内的医药费用,保险公司不予赔付”之类的条款。

  表面上看,保险公司的理由很充足,既有保监会的规定,又有双方之间的合同约定,可谓是“依法依约”都能成立。但实际一分析,这两条理由都站不住脚。

  首先,保监会的《机动车交通事故责任强制保险条款》,并不是真正的法律,连行政法规、部门规章都算不上,根本没有资格作为法院判案的依据。法院对此最多只是参考,并无必须适用的义务。其次,叶某的车辆投保,是以电话投保的方式购买车险,保险合同上并没有叶某夫妻签字确认,所以虽然保费是交了,保险关系也成立,但保险合同中的具体条款,叶某并不认可,对其也没有约束力。

  那么,撇开这个案件不谈,假设保险合同上有投保人签字确认,是否就意味着保险合同中“非医保不赔”的条款生效呢?律师认为,答案仍然是否定的。

  首先,保险合同是保险公司所提供的格式文本,属于法律上的格式合同。作为合同的提供者,保险公司不应该在合同中单方面免除自己的责任,加重投保人的责任,这种条款依法应当是无效的。其次,根据合同法、保险法以及保监会相关规定,都强调保险公司在合同签订时,针对责任免除条款,必须以充分方式向投保人明确提示。而在实践中,保险公司基本上是不会有所谓的“充分明确提示”的。

  从另一个角度来说,非医保用药,并不代表是违规用药、违法用药,只不过所用药物不在国家医保范围之内而已。事故发生了,当然要以抢救治疗为第一,紧急关头,哪里能斤斤计较于使用何种药物。作为伤者而言,医院使用了什么药物,其当然不清楚;作为投保人而言,也没有什么发言权。保险公司不予承担,显然对于投保人而言是不公平的。

  另外,保险公司主张“非医保用药不予承担”,那么至少要证明,采用何种“医保用药”可以代替这些“非医保用药”。否则的话,又不允许用非医保用药,又没有符合医保范围的替代药物,岂不是陷伤者于两难境地。只有在“存在可以作为替代品的医保用药,医院完全可以使用这些药物,并不是必须使用非医保用药”的情况下,保险公司的说法才有基本的事实基础。而在实践中,这是很难证明的,很多时候,不使用这些非医保用药,就确实起不到良好的治疗效果。

  因此,在交通事故案件中,保险公司主张“非医保用药不予承担”的观点是不正确的——或者说,这是保险公司为了自身利益的说辞,缺乏充足的法律依据,法院不会也不应当予以认可。


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